První, co může rodiče upozornit, že se něco děje, je když se dítě změní. FOTO: Pixabay

Sebepoškozování, pokusy o sebevraždu a závažné poruchy příjmu potravy – to je denní chleba dětských psychiatrů. Podle údajů Všeobecné zdravotní pojišťovny vzrostl za posledních deset let počet dětských pacientů v psychiatrických ambulancích o polovinu. Rodiče by přitom mnohdy komplikacím mohli předcházet tím, že dětem dají dostatek samostatnosti, budou pro ně dostupní a nezatíží je rozhodováním, na které nejsou zralé, shrnuje dětská psychiatrička Marie Pozdílková. 

Jak moc se vlastně liší psychiatrie pro děti a psychiatrie pro dospělé?

Docela dost. Více se překrývá u adolescentů, u nichž se psychiatrická onemocnění projevují podobně jako u dospělých. Dětská psychiatrie se zabývá jiným spektrem diagnóz. Typicky jde o poruchy autistického spektra, tikové poruchy, poruchy pozornosti nebo ADHD. To jsou diagnózy, které dospělí psychiatři řeší na okraji, ale u nás je to jeden z nejčastějších důvodů, proč se k nám děti dostanou do ambulantní péče. Ví se také, že u padesáti procent dospělých pacientů v psychiatrické péči onemocnění vzniklo už před osmnáctým rokem života. Samozřejmě ne všichni vyhledají před osmnáctým rokem péči.

Rozdíl je pak i v samotném poskytování péče, psychiatr pro děti a dospívající pracuje nejen s dítětem, ale i rodiči pacienta, případně celou rodinou. Spolupracuje i s institucemi, kam děti dochází – typicky škola a školní poradenská zařízení.

Nakolik je při léčbě nutná spolupráce s rodiči? Stává se například, že nechtějí spolupracovat?

U nás v ambulanci už se setkáváme s rodiči, kteří o spolupráci zájem mají, a tudíž spolupracují. Toto je problém spíše u části pacientů, u nichž se problémy zanedbaly a kteří se kvůli tomu dostali do nemocnice. Samozřejmě ne vždy se s rodiči shodneme na tom, jak vidíme potíže dítěte, ale většinou to problém není. Druhou stránkou ale je, že děti, jejichž rodiče tyto problémy přehlížejí, zůstanou bez péče. Dostanou se k nám třeba až ve chvíli, kdy psychické potíže vyústí v potíže somatické. Potom například dostanou doporučení od pediatra, aby se obrátili na nás.

Jak vypadá psychiatrické vyšetření?

Je to rozhovor s rodičem a dítětem, optimálně s každým zvlášť. Jako u všech vyšetření u lékaře nás zajímá anamnéza a celkový vývoj dítěte, ptáme se na sociální zázemí, školní docházku, zájmy, vztahy, povahu. Ptáme se na specifické příznaky nejčastějších onemocnění, nebo těch onemocnění, na které máme v rámci rozhovoru podezření.

U menších dětí, které ještě nemluví vůbec nebo jen trochu, si všímáme interakce, samostatné hry a schopnosti společné hry, způsobu vyjadřování emocí, komunikace. Někdy necháváme pacienta, rodiče nebo učitele vyplnit dotazníky, které nám dají také přehled o tom, s čím se dítě potýká.

Vnímáte ve své ambulanci výrazný nárůst pacientů v posledních letech?

Určitě. Naše kapacita je obsazená – nové pacienty si můžeme dovolit brát jen velmi zřídka. Nejvíc se ale změna ukazuje na spektru hospitalizovaných pacientů. V tuto chvíli jsou hospitalizovaní pouze dětští pacienti se závažnými, život ohrožujícími poruchami, pacienti po sebevražedných pokusech, se závažným sebepoškozováním, se závažnou poruchou příjmu potravy. Pandemie situaci zhoršila, ale k nárůstu těchto potíží docházelo už před pandemií. 

Pandemie byla samozřejmě pro děti i dospívající velkou zátěží. Ztratili kontakty s vrstevníky, přišli o velké množství zdraví prospěšných aktivit. Učení pro ně bylo těžké, a to i pro ty, kteří se učit chtěli. Mnoho dětí bylo úzkostných z toho, že jim učení online nešlo tak dobře, jak byly zvyklé.

Už před pandemií se dalo říct, že jsme se nacházeli na hraně možností. K hospitalizaci jsme tehdy ale mohli posílat i pacienty třeba z diagnostických důvodů. Ve chvíli, kdy jsme nebyli v ambulanci schopni rozhodnout, jestli se jedná o poruchu pozornosti, nebo spíše už o autistickou poruchu. Nebo jsme indikovali k hospitalizaci pacienty, kteří nedocházeli do školy. Což není život ohrožující stav, ale pokud se tyto potíže nepodaří překonat, tak to může velmi snížit kvalitu života dítěte a jeho dalšího společenského uplatnění. V tuto chvíli místa pro takové děti v nemocnicích nejsou. Pacienti zůstávají v ambulantní péči. I pacienti po sebevražedných pokusech na hospitalizaci čekají dlouho. Nemůžu ale ubírat z času, který svým pacientům věnuji, takže se bohužel spousta dětí nedostane do naší péče vůbec. Nemůžu zhoršit péči o jednoho pacienta proto, abych přibrala další tři.

Čím je podle vás ten dlouhodobý nárůst duševních onemocnění u dětí způsoben? Je to tím, že se o tom více mluví, a tím pádem se více lidí do péče dostane?

To je také jeden z faktorů, a vlastně je to pozitivní věc. Pandemie byla samozřejmě pro děti i dospívající  velkou zátěží. Ztratili kontakty s vrstevníky, přišli o velké množství zdraví prospěšných aktivit. Učení pro ně bylo těžké, a to i pro ty, kteří se učit chtěli. Mnoho dětí bylo úzkostných z toho, že jim učení online nešlo tak dobře, jak byly zvyklé. Nakonec to byla velká zátěž i pro rodiče – obecně bylo stresu ve společnosti hodně, ať už šlo o konflikty o tom, co je vlastně správně a co ne, nebo o existenční potíže. 

Psychiatrie je relativně malý obor, na který není kladen tak velký důraz při vzdělávání mediků. Blok týkající se dětské a dorostové psychiatrie často zabere v rámci studia zhruba jeden den. Medik se tak s problematikou duševních onemocnění dětí téměř nesetká. Přitom je to ale obor, který v sobě zahrnuje nejen spoustu zdravotnických, ale zároveň také psychologických a sociálních řešení situací.

Dnešní doba je navíc velmi výkonová. I když se snažíme upravovat vzdělávací plány, ne vždy se to daří. Zátěž ohledně školy i dalších nároků je pro děti velká. Dalším rizikovým faktorem – zejména pro adolescenty – je styl výchovy. Spousta rodičů má potřebu za děti řešit všechno, nedaří se jim své děti postupně vést k samostatnosti a zodpovědnosti. V dospívání potom najednou od nich ale očekávají, že to budou umět. Jenže ony se to nenaučily. Často za děti děláme spoustu věcí, aby to bylo správně a rychle. Nenecháme je dělat chyby, nenecháme je zapomenout si věci, nenecháme je se vztekat a chvíli trápit. Když potom přijde dospívání, které je spojené s potřebou vzdoru, aby si dítě mohlo vybudovat vlastní osobnost, je najednou ztracené. Neví, co chce. Neví, jak si zařídit život tak, aby se mu líbil. Týká se to i možností trávení volného času. Mnoho rodičů má jasnou představu o tom, jak má vypadat trávení volného času. Rodiče nechtějí, aby se dítě flákalo – má chodit na kroužky, učit se angličtinu. Jenže volný čas je volný čas, je určen k tomu, aby dítě hledalo, co ho vlastně baví, co chce v životě dělat. Nejde jen o to, aby neustále zlepšovalo své schopnosti a dovednosti. Volný čas spoustě dětem chybí a takové děti mají potom v pubertě úzkosti či depresivní propady. Když se jich zeptáte, co mají rády, co jim dělá radost, tak nevědí. 

Což je ale v dospívání trošku normální – nevědět.

Ano, ale pokud si v dětství trošku něco zkusily, tak už nějak vědí, co od sebe můžou očekávat, jsou zvyklé něco zkoušet, chybovat. Pokud ale jen plníte úkoly předepsané dospělým, nevíte nic. Přitom spousta rodičů najednou od těchto dětí v pubertě začne vyžadovat spoluúčast, pomoc. Stěžují si, že doma nic nedělají. Jenže nic takového nedělaly ani do té doby. Protože když dítě v osmi letech zametalo, tak to neudělalo dost dobře. Což je přirozené. Otázka je, jestli to tolik vadí. Jestli není důležitější, aby se učilo starat se. 

Tohle je asi hodně těžké – rozhodnout jako rodič o míře přenášení odpovědnosti na dítě.

Ano, je, navíc i rodiče jsou dnes přetížení. Ale myslím si, že je důležité využívat toho, kdy má dítě zájem doma něco dělat, což se týká dětí do desátého, jedenáctého roku věku. Samozřejmě, že pro nás je jednodušší si to udělat sami. Když moje děti škrábou brambory, trpím u toho, protože jim to trvá třikrát déle než mně. Ale vím, že když je to nenechám dělat, tak se to nenaučí. A v patnácti už se to nejspíš nebudou chtít učit. Ale toto jsou mé dojmy, nevycházím z žádného výzkumu.

To je v pořádku, mě zajímá váš osobní názor. Vnímáte ve své ambulanci posun ze strany škol s ohledem na péči o duševní zdraví dětí?

Ano, řekla bych, že určitě vycházejí vstříc doporučením, která jim dáváme. Často například píšeme individuální vzdělávací plány v případě, kdy je pro děti náročné zvládnout celotýdenní docházku, ale přitom zvládají pojmout látku. Byla by škoda, aby skončily ve škole, pokud by jim například upravení povinné docházky pomohlo.

Obecně mám pocit, že i zdravé děti jsou nyní na základních školách přetížené. Rodiče mi říkají, že jejich děti mají dvakrát týdně nultou hodinu a třikrát týdně odpolední vyučování. To je prostě moc. 

Revize vzdělávacích programů snad probíhá…

Doufám, musí. Dětem přibývají nové a nové dovednosti, které je třeba si osvojovat: mediální gramotnost, IT, jazykové dovednosti. A z těch faktografických věcí by bylo třeba úměrně ubírat. 

Jaké problémy řešíte s dětmi po pandemii? Dá se to už nějak shrnout?

Jsou to obecně úzkosti, poruchy nálady, školní selhávání. Zároveň mám ale pocit, že se na zátěž spojenou s pandemií rychle zapomíná. V médiích často čteme, kolik milionů bylo po pandemii vydáno na doučovací kempy a podobně, jak si ministerstvo uvědomuje, jak to ty děti měly těžké. Já jsem se v ambulanci ale setkala s tím, že se některé děti během covidu skutečně ve výuce ztratily. A skončilo to tím, že svou třídu nedokončily a opakovaly. 

Jak fungují školní psychologové?

Asi jich přibývá. Setkávám se s tím, že dětem pomáhají, že o nich děti mluví. Otázka je, jak moc jsou vzdělaní, aby byli schopní pomáhat dětem s psychiatrickým onemocněním. Školní psycholog není totéž, co klinický psycholog. Kompetence školního psychologa jsou omezené. Ale určitě na to školy dnes už kladou větší důraz a řadě dětí školní psychologové velmi pomáhají.

Čeho si můžu všímat jako rodič, abych předcházela rozvoji duševního onemocnění u svého dítěte?

Obecně můžeme mluvit o zásadách zvaných Good Enough Parenting, tedy „Dost dobrý rodič“. Jednak od sebe nesmíme očekávat dokonalost – taková očekávání většinou vede spíš k horšímu výsledku. Je třeba dát dítěti přiměřenou možnost autonomie. Pokud je dítě zvídavé, chce objevovat svět, tak mu to dovolit. Děti většinou zvládnou víc, než máme my dospělí tendenci si myslet. Pokud to jde, je dobré nechat dítěti možnost samostatného fungování. 

Mému synovi je šest. Co by měl zvládat?

Určitě samostatný pobyt na hřišti. Měl by sám odhadnout, co je a není nebezpečné. Důležité je nezasahovat mu do hry, nepokřikovat na něj: Tam nelez, tohle nedělej. Samozřejmě pokud nepřekračuje nějakou hranici, kdy by třeba bral z věci z cizího kočárku, byl agresivní a podobně. 

Jak moc zasahovat do konfliktu?

Když uvidíte, že někoho bije nebo někdo bije jeho, tak přirozeně zasáhnete, ale jinak by měl konflikt ustát sám. Potom to můžete uhladit, ošetřit. Druhou zásadou je nenechat dítě rozhodovat, když na to kompetence ještě nemá. Například bych se ho neptala, jestli chce nebo nechce jet k babičce, když je jasné, že se tam pojede. Nemá smysl se dozvědět, že nechce jet, a potom ho přemlouvat a snažit se měnit jeho názor. Když je dítě agresivní, tak je také samozřejmě důležité umět zasáhnout. I když ještě u šestiletého dítěte je to, že někoho praští nebo kousne, součástí normálního vývoje. Zasáhnu, hranici nastavím, ale není třeba dlouhého kárání a vysvětlování.

Nedávat dítěti vyšší kompetence, než mu patří, je totiž také velmi důležité. Může se to týkat například sporů o děti při odluce rodičů: není dobré se ptát dítěte, u kterého rodiče kdy chce být. Malé děti toto nemohou rozhodovat. Domluvit se musí rodiče, pokud jsou oba kompetentní. 

První, co je může upozornit, že se něco děje, je, když se dítě změní. Změna chování, prospěchu, sebeorganizace. To by měl být impuls pro konzultaci s rodiči, případně i s dětským lékařem, psychologem.

A třetí věcí je být pro dítě dostupným. Což se nám také úplně nedaří, protože jsme sami velmi zaměstnaní. Dostupnost je tedy velký úkol pro rodiče. Neznamená to ale, že musím vždy ve všem vyhovět. Často je ale odmítavá reakce dospělých spíš automatická.

Tyto zásady vedou k tomu, že jsou děti schopné se dobře osamostatňovat, přebírat odpovědnost za své jednání a mít ze sebe radost. Když budeme stále dětem určovat, co mají dělat, nebudou z toho mít takovou radost. Myslím si, že příkladem situace, kde by se měly rozhodovat děti, je výběr kroužků. To v žádném případě není rozhodnutím rodiče.

Čeho si mohou všímat u dětí pedagogové? Jak mohou rozpoznat vznikající duševní onemocnění?

První, co je může upozornit, že se něco děje, je, když se dítě změní. Změna chování, prospěchu, sebeorganizace. To by měl být impuls pro konzultaci s rodiči, případně i s dětským lékařem, psychologem.

Po pandemii si teď více všímám úzkostných dospívajících, u nichž se ukáže, že jde o děti s ADHD. Hyperaktivní složka u nich ale nebyla výrazná, a na diagnózu se tak nepřišlo. Sice se hůř soustředily, ale protože jsou chytré a hodné, nikdo to nevnímal jako zátěž. Někdy to i učitel odhalil, ale jelikož ty děti nakonec problémy neměly, nezlobily, tak se to nakonec přešlo. Jenže ty děti byly přetížené a přerostlo to v úzkost. Přitom je porucha pozornosti něco, co umíme poměrně dobře a efektivně léčit, takže je velká škoda, když se s takovými dětmi setkáme až ve chvíli, kdy je jejich stav komplikován úzkostí.

Jaká je ta efektivní léčba?

Léky. 

Počítá se s tím, že je takové léky potom třeba brát po celý život?

Nemusí. Pokud má dítě potíže s pozorností, které se mohou projevit úzkostností nebo hyperaktivitou, nemusí nutně začít užívat léky hned, pokud si to například rodina nepřeje. Ale je dobré pozorovat jeho stav, aby se podařilo včas zasáhnout, kdyby se něco začalo dít. Vždy zvažujeme pro a proti, jaké je nastavení školy, jaké je nastavení konkrétního učitele, jaké je nastavení dítěte. Jsou děti, kterým nevadí, když dostávají horší známky. Potom není důvod je medikovat. Pokud jim na tom ale záleží a trápí se tím, víme, že je limituje jejich schopnost se soustředit a víme, že s tím jim můžeme pomoci, tak mě osobně přijde škoda jim nepomoct. Je pravda, že i tyto léky mají své nežádoucí účinky, je ale důležité o té možnosti vědět. 

Marie Pozdílková je lékařka pracující v ambulanci dětské a dorostové psychiatrie pražského Institutu neuropsychiatrické péče. Od roku 2012 do roku 2016 působila jako sekundární lékařka na Dětské psychiatrické klinice 2. LF UK a FN Motol v Praze. V roce 2013 absolvovala klinickou a výzkumnou stáž v Mood Disorders Centre of Ottawa.

Našli jste v článku chybu? Napište nám prosím na korektor@eduin.cz.