Prostě jí dejte najevo, že ji přijímáte takovou, jaká je. FOTO: Unsplash

Původně chtěl léčit závislé na alkoholu a drogách, nakonec zvolil dětskou psychiatrii. Jako primář dětského oddělení Psychiatrické nemocnice Bohnice řeší Michal Považan ty nejtěžší případy. „Sebepoškozování, deprese, úzkosti a poruchy příjmu potravy,“ vyjmenovává, co děti trápí nejčastěji, a dodává: „Po covidu se otevřela stavidla a přišel nával zejména dospívajících dívek.“

Jak jsou na tom podle vás děti a dospívající v posledních letech z pohledu duševního zdraví?

Kdybych měl soudit podle situace v ordinacích dětských psychiatrů, musel bych konstatovat, že na tom moc dobře nejsou, protože náš obor je v posledních letech naprosto přetížený. Na druhou stranu samozřejmě můj pohled je trochu zkreslený tím, že se ve své praxi setkávám s tou částí populace, která vykazuje nějaké psychické problémy, a navíc naším oddělením procházejí ty nejvážnější případy a stavy. Přispívá k tomu asi i prostředí velkého města – v Praze podle mě hodně rodin žije velmi zrychleným a neosobním stylem života. Každopádně ale musím říct, že z hlediska našich služeb je ta situace zejména u dospívajících dívek opravdu nejhorší za celou dobu, co pracuji.

Proč se situace tak zhoršila?

Na to určitě existuje víc odpovědí. Svou roli podle mě hraje i to, že psychiatrie byla vždy na okraji zájmu jak zdravotnictví, tak celkově společnosti. To je patrné také na velkých psychiatrických nemocnicích, které vyčleňovaly psychicky nemocné z běžného života společnosti. Až v posledních letech vidíme pokusy o reformu psychiatrické péče, protože se i ve světě ukázalo, že koncept velkých ústavů je překonaný. Jenže byť do zdravotnictví jdou celkem značné prostředky, do psychiatrie z toho investujeme asi tři nebo čtyři procenta. A dětská psychiatrie v těch reformách následuje až za psychiatrií pro dospělé. Takže to je jedna část problému. No a potom samozřejmě situaci zhoršil covid.

V čem?

Na jednu stranu byly rozpracované právě různé projekty v rámci reformy, které se nedotáhly do konce. A na druhou stranu se upřednostnilo řešení covidu před potřebami dětí. Experti varovali, že sociální izolovanost a uzavření dětí a dospívajících přinese raketový nárůst úzkostnosti, ale nikdo je neposlouchal, takže bylo jasné, že nastane problém. A aby toho nebylo málo, vytvořil se velmi úzký trychtýř, kdy se kvůli nařízením hygieniků přijímání pacientů omezilo třeba na čtvrtinu běžné kapacity. Pak se stavidla otevřela a přišla záplava, zejména dospívajících dívek.

Proč zrovna těch?

To přesně nevíme. Byly dlouho zavřené ve svých pokojíčcích, pozorovaly se, trávily čas na sociálních sítích. A jako společnost jsme nastavení tak, že dívkám říkáme, aby nezlobily, nebyly průbojné. Kluci často svoje trápení nebo poruchy externalizují, projevují se různým náročným chováním, vykřikují ve škole… Ale když někdo tiše sedí a neprojevuje se, tak se může trápit, jen si toho nikdo dlouho nevšimne. A to se u dívek děje často. Potom k nám přicházejí a vidí to jako trest. Zlobí se na rodiče, zlobí se na nás.

S čím nejčastěji dívky hospitalizujete?

Sebepoškozování, úzkosti, deprese, poruchy příjmu potravy. To je taková dominantní čtveřice.

A co nejasnosti kolem genderu a sexuality?

To samozřejmě narůstá ohromným tempem. Stejně jako společnost, tak i medicína se vyvíjí. Za socialismu byl problém, když se dvě dívky nebo dva kluci drželi za ruce a změny pohlaví byly vyloženě raritní záležitostí. Jenže doba se změnila, přispěly k tomu určitě i sociální sítě, které poskytují ohromné množství často velmi nepřesných informací a prostor pro setkávání různých lidí. To všechno vede k tomu, že za posledních sedm let narostl počet dívek s nějakou formou genderové dysforie zhruba o 1300 procent (genderová dysforie je stav, kdy se biologické pohlaví liší od pohlaví, s nímž se člověk identifikuje – pozn. red.).

To je dost šílené číslo, ne?

Doba je velmi rychlá a nemáme moc čas trendy ani sledovat, natož se jim nějak přizpůsobit. Nicméně vidíme, že ve státech Skandinávie, v Nizozemsku nebo Británii tyto nárůsty o stovky procent viděli také, pak se to zastavilo a nyní jim ty počty zase klesají. Nějaká nápodoba tu určitě hraje svoji roli. Navíc jak se společnost vyvíjí, stává se citlivější, tak si všímáme víc i různých okrajových jevů a zjišťujeme, že se o ně musíme zajímat. Že se nemůžeme tvářit, že je v pořádku mít tolik dětí v ústavní péči, že dětské domovy a výchovné ústavy fungují skvěle, například. Starší generace se ale často zlobí, když ta změna má být rychlá.

Já myslím, že spousta lidí – rodičů, ale i učitelů – se už dnes snaží vnímat potřeby dětí, ale moc vlastně nerozumí tomu, kde se například najednou vzalo tolik různých genderových identit, s tím se během svého mládí téměř nesetkávali.

Dospívající, který má problém se svou sexuální identitou, nemívá obvykle jen tento problém. Většinou jich má celou řadu. Není to jen o tom, že řeší svou identitu a to, kdo ho nebo ji přitahuje. Bohužel určité procento dětí bude vždy traumatizováno – v rodinách, na kroužcích, na táboře. A reakce nemusí vždy být extrémní, například v podobě sebepoškozování. Ale když děvče obtěžuje třeba instruktor, může se stát, že ona už nechce být dívkou. To víme.

Je určitě potřeba dítě neodsoudit a nezavrhnout, ale na druhou stranu, jsou to pořád děti, kterým je patnáct nebo šestnáct let. Primárně je třeba se domlouvat s rodičem. A musím myslet i na bezpečí těch ostatních.

Může se stát i to, že když dívka dospívá a má spoustu problémů, zjistí, že si nejlépe rozumí s jinými dívkami, a pak s nimi i preferuje intimitu. Někteří kolegové začnou takové lidi tlačit do předčasných tranzic, hormonů, což je samozřejmě problém. Pro starší generaci je to v tu chvíli náročné a pak reagují vymezováním nebo výsměchem. I pro mě je to tady někdy těžké, protože nemám zase tolik možností, jak jim všem pomoci, jak je rozdělit na pokoje, aby to bylo pro všechny bezpečné, jak zabezpečit koedukované oddělení a podobně.

To samé ale vlastně řeší třeba i ti učitelé. Pokud mají ve třídě dívku, která se cítí být chlapcem, s kým bude spát v chatce na školním výletě? Kde se bude převlékat na tělocvik, které toalety bude používat? Vypadá to jako marginálie, ale ve školách si s tím lámou hlavy dnes a denně.

Je určitě potřeba dítě neodsoudit a nezavrhnout, ale na druhou stranu, jsou to pořád děti, kterým je patnáct nebo šestnáct let. Primárně je třeba se domlouvat s rodičem. A musím myslet i na bezpečí těch ostatních. Pokud pošlu chlapce na dívčí toalety, budou se tam i dívky cítit bezpečně? Musím přemýšlet a jít někdy i proti té extrémně svobodomyslné tezi, že je vlastně možné cokoliv. Protože ve škole ani v životě to nebude fungovat tak, že se většina naprosto podřídí menšině. Musíme menšiny chránit, ale je potřeba hlídat, aby ochranu někdo nezneužil. Třeba ve sportu je to teď obrovský problém. Takže za mě: mluvit s dítětem, mluvit s rodiči, a nebát se někdy říct, že nemám pokaždé možnost vyřešit vše ke spokojenosti všech.

Je to někdy takový tanec mezi vejci. Nechcete nikomu ublížit, ale je to náročné…

Na druhou stranu jsme pohodlní a neradi měníme své zažité zvyky. A já si říkám: fakt se na tělocviku nesmějí nikdy potkat kluci a holky? Že se spolu nemají převlékat, je asi jasné, ale opravdu se nemají ani potkat na hodině? Potřebujeme hledat nová řešení. Ty děti mají obvykle celou řadu problémů. Nejistoty, úzkosti, změny nálad, velmi nestabilní osobnost, dokonce se tam často objevuje hraniční porucha osobnosti. Nemůžeme všechno přetočit najednou, ale vyvíjet se musíme.

A jak se tedy máme doma či ve škole stavět například k dívce, která se rozhodne, že si přeje být oslovována jako chlapec? Máme si říct, dobře, jak myslíš, třeba z toho ještě vyrosteš?

Hlavně neříkejte, že z toho vyroste, to ji hrozně naštve. Prostě jí dejte najevo, že ji přijímáte takovou, jaká je. Nedoufejte, že ji to přejde, ale zase z toho zbytečně nedělejte velkou věc, nechte jí prostor. Spousta rodičů, jejichž dítě experimentuje se svou sexuální identitou, trpí pocity selhání. Bojí se reakcí okolí, širší rodiny, která je může obviňovat, že své dítě špatně vychovali. S tím bych neztrácel čas a místo toho bych přemýšlel, kdy už budu intervenovat. Jestli ve chvíli, kdy bude mít BMI 15, nebo ve chvíli, kdy se ocitne v nějakém násilném vztahu… Čím jsou starší, tím méně je dokážeme ochránit, takže se musíme učit přijmout i to, že se v budoucnu mohou ocitnout v nebezpečných situacích a my jim nebudeme moci vždy pomoct.

Myslím si, že ve společnosti je dost peněz na to, abychom nemuseli stavět další velké budovy. Dělejme to tak, aby rodič mohl komunikovat s psychologem a sociálním pracovníkem někde v bezpečí a nemuselo to přecházet okamžitě do velké instituce.

Asi by bylo ideální, aby kolem takového dítěte spolupracovala škola, lékař, rodiče. Děje se to?

To je koncept přesunutí psychiatrické i psychoterapeutické péče blíž lidem, do center duševního zdraví, aby specialisté šli za dítětem, a ne ono za nimi. Když já tady budu sedět v ambulanci, mnozí úzkostní teenageři ani nepřijdou, navíc když to ke mně mají někdy i desítky kilometrů. Mnoho mých kolegů má pořád tendenci náš současný problém s kapacitami řešit tím, že otevřeme víc lůžek a rozšíříme psychiatrické nemocnice. Já si myslím, že to řešení není. Myslím si, že ve společnosti je dost peněz na to, abychom nemuseli stavět další velké budovy. Dělejme to tak, aby rodič mohl komunikovat s psychologem a sociálním pracovníkem někde v bezpečí a nemuselo to přecházet okamžitě do velké instituce.

Školy často narážejí na to, že se jim vracejí děti z hospitalizací s medikací, ale učitelé nevědí, co s nimi je a jak se k nim dál chovat. Komunikuje v tuto chvíli třeba škola nějak s lékaři?

Ve školách jsou často mladé nezkušené psycholožky na zkrácený úvazek, pokud tam tedy vůbec jsou. A lékař ze zákona nesmí komunikovat se školou; nejen kvůli GDPR, ale zejména kvůli zachování lékařského tajemství. Dítě má rodiče a jen ti jsou oprávněni předávat informace o něm dál. Vždy by bylo ku prospěchu, kdyby se podařilo najít nějaký model kooperace, kdy by například speciální pedagog uměl ostatním učitelům vysvětlit, že jde o žáka se specifickými potřebami a individuálním plánem, a jak s ním zacházet. Psychiatr to ale nikdy nebude.

Dalším problémem je také nedostupnost péče. Sehnat psychiatra nebo klinického psychologa pro dítě je prakticky nemožné, zejména mimo velká města. Co s tím?

To je pravda. Určitě by pomohlo, kdyby vznikaly ony multidisciplinární týmy, o kterých jsem už mluvil. Dnešní studenti medicíny už jsou na takovou změnu nastavení. Navíc v takovém týmu mohou působit i psychiatrické sestry, což jsou vysokoškolsky vzdělaní odborníci, a také terapeuti. Psychiatr není přece žádný bůh z Olympu, bez něhož se nic neobejde. Dětských psychiatrů je a bude málo, ale ostatních pomáhajících profesí zas takový nedostatek není, jen se je musíme naučit do péče zapojit a využívat na maximum. Když nastanou pochybnosti, jestli je vývoj nějakého dítěte ještě v normě, nebo jestli by ho už měl „někdo“ vidět, nemusí to hned být lékař. Ten může být dostupný pro konzultaci, ale není hned nutné, aby k němu každé dítě vystálo tu strašnou frontu.

Zlepšilo by situaci, kdyby pojišťovny víc proplácely psychoterapii?

Takhle se to úplně zjednodušit nedá. Máme nějaký rozpočet a ten není nafukovací. Pojišťovny potřebují vidět, že metoda je efektivní, jinak se samozřejmě budou bránit péči proplatit. Ne všechny psychoterapeutické směry, při vší úctě, jsou úplně založené na vědeckých důkazech. A navíc by musel vzniknout systém, který by na psychoterapeuty, jejich práci a vzdělávání nějaký způsobem dohlížel, což v Česku nefunguje.

A co prevence psychiatrických onemocnění? Ta by nepomohla?

Existují vážné psychiatrické nemoci, které mají biologický podklad, jako je bipolární afektivní porucha, schizofrenie, autismus. Ty budou v nějaké míře přítomné pořád a je dobře, že se o tyto nemocné dokážeme postarat. Jinak ale mám pocit, že například ve vzdělávání si do neuvěřitelně dynamické současnosti přenášíme velmi rigidní prvky z minulosti, a to nefunguje. Kolik učitelů nebo rodičů dokáže přiznat, že nemají vždycky pravdu, že chybují? A další věc – musíme hned tlačit na výkon, známkovat od první třídy, porovnávat? A když se máme bavit o klasické prevenci, pak si myslím, že je potřeba přiměřeně věku různá témata otevírat už do školky. Třeba o drogách nebo alkoholu mluvit tak, že hodně berou, ale také mohou i něco nabídnout. Prostě být pravdiví, jinak to nemá smysl.

Michal Považan absolvoval Lékařskou fakultu Univerzity Komenského v Bratislavě. Specializační způsobilost v oboru dětské a dorostové psychiatrie získal v roce 2007. Absolvoval výcvik v kognitivně-behaviorální terapii. Od roku 2010 je primářem dětského oddělení PN Bohnice.

Text vyšel v Akademii Lidových novin.

Našli jste v článku chybu? Napište nám prosím na korektor@eduin.cz.